Az egészségfejlesztés mai napig használt definícióját egy kanadai konferencián alkották meg 1986-ban. Ennek alapján „az egészségfejlesztés az a folyamat, amely módot ad az embereknek, közösségeknek, egészségük fokozottabb kézbentartására és tökéletesítésére. A teljes fizikai, szellemi és szociális jólét állapotának elérése érdekében az egyénnek vagy csoportnak képesnek kell lennie arra, hogy megfogalmazza és megvalósítsa vágyait, kielégítse szükségleteit, és környezetével változzék vagy alkalmazkodjon ahhoz.” [1] 

A konferencián természetesen nem csak egy definíciót fogadtak el, hanem egy záródokumentumot is, ez az ún. Ottawai Charta [1], amely a komplex egészségfejlesztési tevékenységet hosszabban is leírta. Az egészségfejlesztés elemei ezek szerint az egészséget szolgáló közpolitikák; a kedvező környezet kialakítása; a közösségi tevékenységek erősítése; az egészségügyi rendszer átszervezése és végül: az egyéni képesség fejlesztés (1. ábra). 

Látható tehát, hogy ha teljességében nézzük, az egészségfejlesztés sokszereplős és komplex folyamat. Ideális esetben központilag szervezett, megfelelő koncepció mentén végzett tevékenységről van szó, akár helyben, akár országosan nézzük, de ez nem jelenti azt, hogy egyes, koncepcióba illeszkedő kezdeményezéseket ne lehetne egyénileg is elindítani. Ilyen egészségfejlesztési alkotóelemnek tekinthető egy iskolai egészségfejlesztő program, például a Semmelweis Egyetem Balassagyarmati Egészségnevelő Programja (BEP) is. Az iskolai egészségfejlesztő programok szervezése tulajdonképpen törvényi előírásnak is tekinthető, hiszen a Nemzeti Alaptanterv előírja ezt a tevékenységet az iskolák számára. E programot Magyarország az ún. teljes körű iskolai egészségfejlesztési programmal kívánja megvalósítani, amelynek négy fő területe az egészséges táplálkozás megvalósítása (lehetőleg a helyi termelés – helyi fogyasztás összekapcsolásával); a mindennapos testnevelés kivitelezése; a gyermekek lelki egészségének és az egészségműveltség elősegítése. Ahogy az alaptanterv és a program is megfogalmazza, a legjobb, ha egy ilyen törekvés nem áll meg az iskola kapuin belül, hanem bevonja a gyermekek családi, akár egyéb szocializációs közegét is. 

Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) az egészségnevelést, mint az egészségfejlesztéssel rész-egész viszonyban lévő fogalmat önállóan is definiálja. [2] Az egészségnevelés tudatosan felépített tanulási lehetőséget jelent, amely segíti az egyén és a közösség egészségét. A fő cél az egészségkultúra fejlesztése, beleértve az ismeretek bővítését és az életvezetési készségek fejlesztését is. 

 Az egészségnevelés tehát nem csak az információközléssel foglalkozik, hanem az egészségi állapotot javító lépések megtételéhez szükséges motiváció, készségek és önbizalom (önhatékonyság) fejlesztésével is. Az egészségnevelés több tudományterületből táplálkozik: orvostudomány, pedagógia, pszichológia, neveléstudomány és szociológia. A korábbi hagyományos, szinte kizárólag a tárgyi tudás átadásán alapuló egészségnevelő programok helyét manapság többszempontú megközelítésű programok veszik át. 

Egészségnevelés esetén is összetett tevékenységről van tehát szó, nem mondhatjuk, hogy egy-egy osztályfőnöki óra vagy „egészségnapra” meghívott előadó egészségnevelő tevékenységet végezne. Valódi egészségnevelésről talán csak akkor szólhatunk, ha hosszabb időn (pl. iskolában egy tanév) keresztül az egészség különböző aspektusai több alkalommal, egymáshoz akár csak lazán kapcsolódó módon, de komplexen kerülnek bemutatása és megvitatásra, illetve az elméleti tudnivalók mellett a célcsoport életére fókuszáltan, személyes lehetőségeik azonosítása mentén halad az oktatás. 

COM-B modell az egészségnevelésben 

Az iskolai egészségneveléstől elvárható eredmény, hogy segítse a tanulókat egészségük megőrzésében és fejlesztésében, előmozdítsa a betegségmegelőzést és hosszú távon csökkentse az kockázati magatartás arányát. Mindez azonban áttételesen, hosszabb idő alatt valósul meg, azonnali eredmények itt nem várhatók, a viselkedésváltozás kialakulásához idő szükséges. Emiatt már egy egészségnevelő program tervezésénél érdemes elméleti keretrendszerben gondolkodni. A Semmelweis Egyetem BEP programjában az ún. COM-B modellt választottuk, mert az iskolai egészségfejlesztés irodalmában számos programot és megvalósíthatósági tanulmányt találtunk, melyek kialakításánál szintén a COM-B modellt vették alapul. [3] Természetesen más elméleti modellek is elképzelhetők, de a továbbiakban erre alapozva mutatjuk be a program eredményességének mérését is. 

A betűszó a képesség (capability), lehetőség (opportunity), motiváció (motivation) és viselkedés (behaviour) angol szavakból alakították ki. A modellt Michie és munkatársai dolgozták ki 2011-ben, szintetizálva számos, akkor ismert, viselkedésváltozást leíró elméletet. Az elmélet szerint az emberek magatartását, és így egészségmagatartását is számtalan tényező befolyásolja, ezek azonban három csoportba rendezhetők: képesnek kell lennünk a cselekedetre, lehetőségünk kell, hogy legyen rá, és motiváltnak kell lennünk a megtételére. [3] 

A modellben a képesség, a lehetőség (vagy más fordításban: környezet) és a motiváció viszonyát vizsgálva kölcsönös interakciókkal jellemezhető rendszert kapunk: a három tényező és a hozzájuk tartozó altényezők kölcsönösen hatnak egymásra, és kialakítják a viselkedést, ami pedig visszahat ezekre az összetevőkre (2. ábra).  

A Semmelweis Egyetem BEP programját a COM-B modell tükrében részletesen ebben a közleményben mutattuk be. [4] 

Amint a fentiekből kitűnik, egy egészségfejlesztő illetve -nevelő program eredményességét mérni nem is olyan egyszerű dolog, a szakirodalomban is meglehetősen heterogén módszertannal találkozunk, noha évtizedek óta komoly érdeklődés övezi például a középiskolás korosztály egészségi állapotát, egészségügyi ismereteiket (health literacy) és egészség-viselkedésüket (health behavior), mindezeket kiterjedten vizsgálják világszerte. Az egészségmagatartás vonatkozásában Magyarországon a legtöbbet hivatkozott vizsgálat a HBSC (Health Behaviour in School-aged Children) nevű multicentrikus európai vizsgálat, amelyet évtizedek óta négyévente ismételnek meg reprezentatív mintán. Sokkal ritkábbak azonban az olyan tanulmányok, amelyek kifejezetten intervenciós programok eredményességének mérését ismertetik. „Az iskolai egészségnevelést támogató kutatási tevékenységek https://hashtag.school/sote/?l=0&id=74” fejezetben röviden bemutatjuk a BEP programban vizsgált területeket és alkalmazott módszereket, ennek részletezésétől itt eltekintünk. A kvantitatív kutatásból már készültek egyetemi szakdolgozatok, tudományos diákköri előadások, valamint benyújtásra került néhány folyóiratcikk kézirata illetve három PhD értekezés írása is folyamatban van. 

Természetesen nem gondoljuk tökéletesnek a fent hivatkozott fejezetben ismertetett, általunk alkalmazott kutatási / eredményességmérési módszert, ezért programunk végén ún. záró kutatási workshopot szerveztünk, ahová ismert egészségfejlesztési szakembereket hívtunk meg. 

A workshopon az fogalmazódott meg, hogy kutatások tervezése során két alapvető kérdést kell megvizsgálnunk: 

 1. Milyen típusú adatokat és milyen módon vegyünk fel? 

 2. Hogyan kontrolláljunk, azaz honnan fogjuk tudni, hogy egy esetleges változás mennyire tudható be az intervenció hatásának? 

Abban minden résztvevő egyetértett, hogy a viselkedés (káros magatartásformák) változásának mérése (dohányzás, alkoholfogyasztás, táplálkozás, testmozgás, drogfogyasztás stb.) alighanem kihagyhatatlan ilyen programok esetén. Szintén adja magát egészségi állapot mérése is, itt lehet akár fizikai állapotra gondolni, de a mentális jóllétet is lehet elemezni. 

Több résztvevő is említette a szociális tényezők vizsgálatának fontosságát (társas támasz, szociodemográfiai adatok, csoporthelyzet), ide illeszkedik a magatartást megelőző egészség-attitűd vizsgálatának ötlete is. Hasznosnak tűnt az egészségértés, egészségismeretek vizsgálata illetve a fenti tényezőkhöz szükséges készségek vizsgálata is. 

Az előző bekezdésben foglaltak mérési lehetőségeire a workshop résztvevői többféle lehetséges módszert is felvetettek. A leggyakoribb (és leginkább közismert) a kérdőíves módszer (a BEP program esetén is ezt használtuk), ezt jól kiegészítheti a részletek mélyebb megértését célzó mélyinterjú vagy fókuszcsoport is. Kérdőív sok mindenre létezik, például a fiatalok társas támogatásának mérése is lehetséges ezzel a módszerrel, erre létezik magyar szociometriai eszköz is, ugyanakkor több életkori csoportra (pl. gyermekek), nincs megfelelően validált, használható kérdőív, mérési módszer. A technikai vívmányoknak köszönhetően az egyéni egészségi állapotában / viselkedési szokásaiban beállt változások objektíve(bbe)n is mérhetők (pl. accelerométer, testösszetétel mérések, állóképesség tesztek, okoseszközös mérések alvásra – internethasználatra), nem csak kérdőívvel vagy napló módszerrel (ilyen mérés a BEP programban nem történt). A közösségi egészségfejlesztés (ld. COM-B modell környezeti elemei) mérésére már nehezebb. Elvégezhető az iskolai büfé kínálatának elemzése, ivóvízkút meglétének feltérképezése, az iskola által kínált lehetőségek oktatási időn kívül kihasználási mértéke, valamint az intézmény környezetének áttekintése (pl. közösségi kert megléte vagy hiánya). Abban is egyetértett minden résztvevő, hogy minden program egyedi, így a teljes képhez ezek az elemzések is hozzátartoznának. 

Az eredményesség mérésével kapcsolatban a workshopon elhangzott egyik legtalálóbban megfogalmazott kommentár az volt, vajon mérhető-e egyáltalán egy egészségfejlesztési intervenció hatása. Felmerült kérdésként az is, hogy mennyi idő alatt várható érdemi változás, akár egészségmagatartásban, attitűdben vagy tudásban. Erre reflektálva született az a vélemény, hogy igazából az intervención átesett fiatalok életútjának követésére volna szükség ahhoz, hogy az ilyen jellegű hatásokat értékelhessük. Felmerült továbbá, hogy értékelni szükséges, vajon az intervención átesett fiatal készségei erősödtek-e, milyen cselekvést mutatnak rizikóhelyzetben (pl. droggal kínálják). Röviden szó esett arról, hogy mindezeket a hatásokat rengeteg zavaró tényező torzítja, amelyek kiszűrése szintén szükséges volna. A megszokott módszer a hatás „tiszta” méréséhez kontroll csoport alkalmazása, azonban ez középiskolai egészségfejlesztés/nevelés esetén aligha lehetséges, hiszen manapság azért már a legtöbb közoktatási intézmény napirendjére tűzi a kérdést, foglalkozik vele. A kontroll csoport kialakításakor mérlegelendő egyéb szempontok közt felmerül az az etikai kérdés is, hogy szabad-e bármely csoportot szándékosan “kihagyni/kizárni” az intervencióból. 

A szakirodalmi áttekintésből, a BEP-hez kapcsolódó kutatásból illetve a hazai szakértőkkel folytatott diszkusszióból az a következtetés vonható le, hogy a „Mit mérjünk iskolai egészségfejlesztési programok esetén?” kérdésre az egyéni tényezők területén jó válaszokat tudunk adni, ezek változását egy rövidebb program esetén is lehet vizsgálni. Mérési módszereink („Hogyan mérjünk?”) tekintetében a klasszikus, kérdőíves lehetőségek mellett felmerült az objektivizálható formák (különös tekintettel az okoseszközökre) használata, amelyek kihasználtsága ezen a területen jelenleg még biztosan gyerekcipőben jár, érdemes lenne a jövőben ezeket kiterjedtebben alkalmazni ezen a területen is. Azt, hogy az „előtte-utána” mérés során észlelhető esetleges változásban mekkora szerepet játszik az intervenció, már nehezebb becsülni, hiszen rengeteg a zavaró tényező, vegytisztán sosem mérhető a hatás. A hosszú távú hatások pontos elemzési lehetőségei még nem eléggé kidolgozottak, ebben segíthet egy újszerű megközelítés, az adatbázisok kapcsolása. Etikai és jogi akadálya nincs annak, hogy az egészségfejlesztési projektek keretében végrehajtott állapotfelméréseket úgy tervezzük és bonyolítsuk le a jövőben, hogy azok eredményei összekapcsolhatóak legyenek egészségbiztosítási adatbázisokkal. A jól megalapozott természettudományos kutatásokhoz (eszközös mérésekhez, pl. laborértékek változása) képest az egészségfejlesztés eredményességének mérése nehezebben kivitelezhető, de nem lehetetlen. 

A fentiek alapján talán az is felmerül az olvasóban, nincs is értelme az iskolai egészségfejlesztés eredményesség mérésének. Természetesen ezt sem a jelen sorok írója, sem pedig a fent említett workshop résztvevői nem így gondolják. A legfontosabb gondolat (üzenet) ezzel a témával kapcsolatban alighanem az, hogy aki a jövőben ilyen programot kíván megvalósítani, mindenképpen tervezzen tudományos igényességű mérést is az intervenció mellé, de készüljön fel arra is, hogy ennek lehetnek bizonyos nehézségei. 

[1.] Ottawa charter for health promotion. Can J Public Health. 1986 Nov-Dec;77(6):425-30. 

[2.] World Health Organization Health promotion glossary. WHO/HPR/HEP/98.1 Distr.: Limited. WHO 1998 

[3.] Michie S, van Stralen MM, West R. (2011) The behaviour change wheel: a new method for characterising and designing behaviour change interventions. Implement Sci. 23: 6:42. 

[4.] Dániel, E., Dorottya, Á., Vivien, H., & András, T. (2020). Komplex iskolai egészségfejlesztő program a COM-B modell tükrében. Egészségfejlesztés, 61(1), 36-47.